Czym jest kolano biegacza? – Zespół pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS)

Kolano biegacza, w literaturze fachowej określane mianem zespołu pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS – Iliotibial Band Syndrome), to jedna z najczęstszych dolegliwości bólowych dotyczących kończyny dolnej u osób aktywnych fizycznie. Choć nazwa sugeruje, że problem dotyczy wyłącznie biegaczy, w praktyce klinicznej spotyka się go równie często u rowerzystów, pływaków, piłkarzy, a nawet u osób prowadzących siedzący tryb życia, u których doszło do przeciążenia struktur bocznych stawu kolanowego. Istotą schorzenia jest tarcie i ucisk pasma biodrowo-piszczelowego o nadkłykieć boczny kości udowej, prowadzące do stanu zapalnego, a w dłuższej perspektywie do zmian zwyrodnieniowych w obrębie tkanek miękkich. W niniejszym artykule przedstawiamy kompleksowe, wieloaspektowe spojrzenie na ITBS – od anatomii i biomechaniki, przez czynniki ryzyka, obraz kliniczny, zaawansowane metody diagnostyczne, aż po najnowsze protokoły leczenia zachowawczego i chirurgicznego oraz strategie prewencji, które pozwalają trwale wyeliminować problem i bezpiecznie wrócić do uprawiania sportu.

1. Anatomia i biomechanika pasma biodrowo-piszczelowego

1.1. Budowa i przebieg pasma biodrowo-piszczelowego

Pasmo biodrowo-piszczelowe ( tractus iliotibialis, ITB ) to grube, włókniste pasmo powięzi szerokiej uda, które rozpoczyna się na grzebieniu biodrowym i przednim górnym kolcu biodrowym, obejmując swym przebiegiem napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae), część włókien pośladkowego wielkiego (musculus gluteus maximus) oraz pośladkowego średniego. Biegnie wzdłuż bocznej strony uda, by następnie przyczepić się do guzka Gerdy’ego na przednio-bocznej powierzchni piszczeli. W okolicy stawu kolanowego pasmo jest ściśle związane z nadkłykciem bocznym kości udowej, od którego oddziela je kaletka maziowa – struktura mająca na celu zmniejszenie tarcia. Wbrew dawnym przekonaniom, ITB nie jest strukturą izolowaną; stanowi integralną część systemu powięziowego kończyny dolnej, łącząc się z powięzią goleni, a poprzez nią wpływając na pracę stawu skokowego i stopę.

1.2. Funkcje pasma biodrowo-piszczelowego w lokomocji

Podstawową rolą pasma jest stabilizacja bocznej części stawu kolanowego oraz uczestnictwo w mechanizmie wyprostu i zgięcia. Podczas wyprostu kolana pasmo przesuwa się do przodu, a podczas zgięcia – ku tyłowi. W pozycji stojącej ITB działa jak „boczna lina” napinająca powięź, co zwiększa sztywność kończyny i zmniejsza wydatek energetyczny mięśni. Ponadto, poprzez swoje przyczepy, pasmo wspomaga odwodzenie i rotację zewnętrzną uda, współpracując z mięśniami pośladkowymi. W fazie podporowej biegu pasmo magazynuje energię sprężystą, która jest uwalniana w fazie odbicia – to kluczowy element oszczędzającej ekonomii biegu. Zaburzenie napięcia ITB prowadzi do nieprawidłowego rozkładu sił i przeciążeń.

1.3. Biomechanika tarcia: dlaczego dochodzi do konfliktu?

Z biomechanicznego punktu widzenia kolano biegacza jest wynikiem nadmiernego i powtarzalnego tarcia pasma o nadkłykieć boczny kości udowej. Największe napięcie pasma występuje przy kącie zgięcia kolana około 30 stopni, co odpowiada fazie początkowej i środkowej podporu w biegu. W tym momencie ITB znajduje się bezpośrednio nad wypukłością kostną. Jeżeli dodatkowo występują nieprawidłowości biomechaniczne, takie jak nadmierna pronacja stopy, koślawość kolan, szpotawość bioder czy osłabienie mięśni pośladkowych, pasmo jest przyciągane z większą siłą do nadkłykcia, a jego przesuwanie staje się mniej płynne. W efekcie dochodzi do mikrourazów, odczynu zapalnego, a w końcu do zwłóknienia i degeneracji tkanek. Co istotne, źródłem bólu nie jest samo pasmo (które jest słabo unerwione), lecz tkanka tłuszczowa i kaletka znajdujące się pod nim, a także okostna nadkłykcia.

2. Etiologia i czynniki ryzyka zespołu pasma biodrowo-piszczelowego

2.1. Czynniki wewnętrzne (anatomiczne i funkcjonalne)

2.4.1. Osłabienie mięśni stabilizujących miednicę

Współczesna fizjoterapia kładzie ogromny nacisk na rolę mięśni pośladkowych, zwłaszcza pośladkowego średniego, w patogenezie ITBS. Osłabienie tego mięśnia powoduje, że podczas fazy obciążania kończyna dolna zapada się do wewnątrz (tzw. dynamiczna koślawość), co zwiększa kąt tarcia pasma o nadkłykieć. Dodatkowo, słabe mięśnie pośladkowe nie są w stanie skutecznie kontrolować rotacji wewnętrznej uda, co dodatkowo napina pasmo. Badania rezonansem magnetycznym u biegaczy z ITBS wykazały istotnie mniejszą objętość mięśnia pośladkowego średniego w porównaniu z grupą kontrolną.

2.1.2. Przykurcze i zaburzenia elastyczności tkanek

Drugim kluczowym czynnikiem jest nadmierne napięcie samego pasma oraz struktur z nim związanych, czyli mięśnia napinacza powięzi szerokiej i pośladkowego wielkiego. Skrócenie tych mięśni prowadzi do zwiększonej kompresji na wysokości stawu kolanowego. Również przykurcz mięśnia prostego uda i mięśnia biodrowo-lędźwiowego może wpływać na ustawienie miednicy i pośrednio zwiększać napięcie ITB. Istotna jest także elastyczność powięzi podeszwowej – jej usztywnienie może zmieniać biomechanikę całej kończyny.

2.1.3. Zaburzenia osi kończyny dolnej

Osoby z szpotawością kolan ( genu varum ) lub koślawością stawów skokowych są bardziej narażone na przeciążenie boczne. Również nadmierna sztywność stawu skokowego i ograniczona ruchomość grzbietowego zgięcia stopy zmusza kolano do pracy w nieprawidłowym ustawieniu. Ciekawym zagadnieniem jest torsja kości udowej i piszczelowej – nieznaczne różnice w rotacji mogą predysponować do tarcia pasma.

2.2. Czynniki zewnętrzne (treningowe i środowiskowe)

2.2.1. Błędy treningowe – główna przyczyna przeciążeń

Zdecydowana większość przypadków ITBS wynika z gwałtownego zwiększenia obciążeń treningowych. Zasada 10% tygodniowego wzrostu kilometrażu jest często łamana. Do innych błędów należą: zbyt intensywny trening pod górkę (biegi wzniesienia zwiększają kąt zgięcia kolana i napięcie pasma), zbyt szybkie tempo, brak dni regeneracyjnych oraz monotonia nawierzchni – bieganie wyłącznie po twardym asfalcie lub stale po jednej stronie drogi (co powoduje jednostronne przeciążenie).

2.2.2. Nawierzchnia i obuwie

Bieganie po pochyłej nawierzchni (np. pobocze drogi) powoduje, że jedna noga pracuje w stałym wydłużeniu, a druga w skróceniu, co asymetrycznie obciąża pasmo. Nieodpowiednie obuwie – zarówno zbyt zużyte, jak i nieprofilowane do stopy – może nie korygować nadmiernej pronacji, przez co kolano jest bardziej obciążone. W przypadku rowerzystów kluczowe jest ustawienie siodełka i wiązań; zbyt nisko osadzone siodełko wymusza większe zgięcie kolana w fazie pedałowania, co nasila tarcie.

2.2.3. Inne dyscypliny sportu i aktywności dnia codziennego

ITBS występuje także u osób, które nie biegają. Długotrwałe siedzenie z nogą założoną na nogę, noszenie ciężkich przedmiotów, a nawet nieprawidłowa technika chodzenia (szerokie stawianie stóp) mogą prowadzić do przeciążeń pasma. U pływaków styl grzbietowy lub kopanie nogami w stylu dowolnym również może generować tarcie.

3. Obraz kliniczny i diagnostyka

3.1. Objawy charakterystyczne dla zespołu pasma biodrowo-piszczelowego

Głównym symptomem jest ból zlokalizowany po bocznej stronie stawu kolanowego, zwykle około 2–3 cm powyżej szpary stawowej, w okolicy nadkłykcia bocznego kości udowej. Ból ma charakter kłujący lub piekący i pojawia się zazwyczaj po przebiegnięciu określonego dystansu (często po 2–3 km), a w miarę postępu schorzenia nasila się i może występować już po kilkuset metrach. W zaawansowanych przypadkach ból jest odczuwalny przy chodzeniu po schodach (szczególnie w dół), podczas wstawania z krzesła, a nawet w spoczynku. Charakterystyczny jest objaw tzw. „click” – uczucie przeskakiwania pasma nad kłykciem przy zginaniu i prostowaniu kolana. Może wystąpić również obrzęk i tkliwość palpacyjna w miejscu przyczepu.

3.2. Badanie fizykalne i testy funkcjonalne

Lekarz lub fizjoterapeuta przeprowadza szczegółowe badanie, w którym kluczowe są testy prowokacyjne:

• Test Noble’a – badający zgina kolano pod kątem 90 stopni, a następnie uciska kciukiem na nadkłykieć boczny, jednocześnie prostując pasywnie kolano. Pojawienie się bólu przy kącie około 30 stopni wskazuje na ITBS.
• Test Obera – ocenia napięcie pasma. Pacjent leży na boku zdrowym, badający odwodzi i prostuje kończynę chorą, a następnie powoli opuszcza. Jeżeli noga nie opada poniżej poziomu, a pasmo pozostaje napięte, świadczy to o jego przykurczu.
• Test Renne’a – ból przy staniu na jednej nodze i uciskaniu nadkłykcia.

Ocenia się również siłę mięśni pośladkowych, elastyczność zginaczy biodra oraz ustawienie miednicy i stóp. Wykonuje się także badanie chodu i biegu na bieżni, aby zaobserwować ewentualne nieprawidłowości.

3.3. Diagnostyka obrazowa i różnicowa

W większości przypadków rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Jednak w sytuacjach wątpliwych, przy podejrzeniu uszkodzeń strukturalnych lub przed planowanym leczeniem operacyjnym, zleca się badania obrazowe:

• USG – pozwala ocenić grubość pasma, obecność płynu w kaletce, obrzęk tkanek miękkich. W dopplerze można zaobserwować wzmożone unaczynienie w miejscu zapalenia.
• Rezonans magnetyczny – daje dokładny obraz tkanek miękkich, uwidacznia ewentualne uszkodzenia łąkotki bocznej, więzadeł, czy zmiany degeneracyjne w paśmie. Może potwierdzić obrzęk podkorowy w nadkłykciu.
• RTG – wykonuje się w celu wykluczenia zmian zwyrodnieniowych, ciał wolnych lub złamań przeciążeniowych.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: uszkodzenie łąkotki bocznej (ból w szparze stawowej, blokowanie), zapalenie kaletki, zespół tarcia pasma (właściwie tożsamy z ITBS), chorobę zwyrodnieniową bocznego przedziału, zapalenie ścięgna mięśnia podkolanowego oraz promieniowanie bólu z odcinka lędźwiowego (dyskopatia).

4. Leczenie zachowawcze – filary terapii

4.1. Faza ostra – redukcja bólu i stanu zapalnego

4.1.1. Modyfikacja aktywności i odpoczynek względny

Podstawą jest czasowe odciążenie bolącej struktury. Nie oznacza to całkowitego unieruchomienia, ale zmianę aktywności na takie, które nie prowokują bólu (np. pływanie z deszczułką, ćwiczenia w odciążeniu). Należy unikać biegania, skakania, głębokich przysiadów. Często pomaga zmiana nawierzchni na bardziej miękką lub bieganie pod górkę (paradoksalnie może zmniejszyć kąt tarcia, ponieważ przy większym zgięciu kolana punkt tarcia przesuwa się).

4.1.2. Zimno i leki przeciwzapalne

Miejscowe stosowanie lodu (krioterapia) przez 15-20 minut kilka razy dziennie redukuje obrzęk i ból. W ostrej fazie można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (doustnie lub miejscowo w żelu) na krótki okres, ale ich długotrwałe przyjmowanie nie jest zalecane, gdyż może hamować naturalne procesy naprawcze tkanek.

4.1.3. Fizykoterapia i techniki manualne

Terapia manualna ukierunkowana na rozluźnienie pasma i mięśni otaczających (napinacz powięzi szerokiej, pośladkowy, czworogłowy) przynosi ulgę, jednak musi być wykonywana ze szczególną ostrożnością, aby nie podrażnić kaletki. Stosuje się mobilizacje tkanek miękkich, roller do masażu (wałek) – ale z umiarem, ponieważ zbyt intensywny ucisk może nasilić stan zapalny. Popularne techniki, takie jak sucha igła, mogą być pomocne w rozluźnieniu punktów spustowych.

4.2. Faza przewlekła – reedukacja ruchu i wzmacnianie

4.2.1. Kluczowa rola wzmacniania mięśni pośladkowych

Współczesne protokoły rehabilitacji (np. protokół Fredericsona) opierają się na stopniowanym wzmacnianiu mięśni stabilizujących miednicę, przede wszystkim mięśnia pośladkowego średniego. Ćwiczenia takie jak: unoszenie nogi w bok w leżeniu bocznym, mostek z odwodzeniem, przysiady na jednej nodze (z zachowaniem prawidłowej osi), stepy boczne z taśmą oporową, clamshell (małż) – są wykonywane w seriach po kilkanaście powtórzeń, początkowo bez obciążenia, potem z oporem. Ważne, aby ćwiczenia były wykonywane w pełnym zakresie i bez kompensacji (np. angażowania gruszkowatego).

4.2.2. Rozciąganie pasma i mięśni towarzyszących

Mimo że samo pasmo jest trudne do rozciągnięcia (jako struktura włóknista), warto wykonywać ćwiczenia rozluźniające mięśnie, które na nie wpływają. Skuteczne może być rozciąganie wg Obera, rozciąganie pośladków w pozycji siedzącej, „gołąb” z jogi. Należy pamiętać, że zbyt intensywne rozciąganie w ostrej fazie może podrażnić kaletkę.

4.2.3. Kinezyterapia i trening funkcjonalny

W miarę ustępowania bólu wprowadza się ćwiczenia bardziej złożone, angażujące całe łańcuchy kinematyczne. Trening propriocepcji (równowaga na jednej nodze, na niestabilnym podłożu) poprawia kontrolę nerwowo-mięśniową. Trening biegowy rozpoczyna się od krótkich odcinków, na miękkim podłożu, ze zwróceniem uwagi na technikę (kadencja, lądowanie na śródstopiu, unikanie nadmiernej pronacji). W przypadku rowerzystów kluczowa jest korekta pozycji na rowerze.

4.3. Inne metody wspomagające

4.3.1. Fala uderzeniowa

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (ESWT) jest coraz częściej stosowana w leczeniu ITBS, zwłaszcza w fazie przewlekłej, gdy dominują zmiany zwyrodnieniowe. Fala stymuluje neowaskularyzację i procesy naprawcze w tkankach. Wymaga kilku sesji i powinna być łączona z ćwiczeniami.

4.3.2. Kinesiotaping i ortezy

Odpowiednio naklejone plastry mogą odciążyć pasmo i poprawić czucie głębokie. Niektórzy pacjenci odnoszą korzyść z opasek uciskowych zakładanych poniżej kolana, które zmieniają kąt ucisku pasma. Ważne, by nie polegać wyłącznie na tych metodach – to tylko dodatki do właściwej rehabilitacji.

4.3.3. Iniekcje sterydowe i osocze bogatopłytkowe (PRP)

W przypadku silnego bólu opornego na leczenie, można rozważyć podanie glikokortykosteroidu okolokaletkowo (ale nie w samo pasmo, by nie doprowadzić do jego osłabienia). Daje to szybką ulgę, ale nie rozwiązuje przyczyny. Coraz większą popularność zdobywają iniekcje z osocza bogatopłytkowego (PRP), które mają działać regeneracyjnie na tkanki. Badania są obiecujące, ale nadal potrzebne są randomizowane próby kliniczne.

5. Leczenie operacyjne – ostateczność czy konieczność?

5.1. Wskazania do interwencji chirurgicznej

Operacja jest rozważana jedynie u pacjentów, u których co najmniej 6–12 miesięcy kompleksowego leczenia zachowawczego nie przyniosło poprawy, a ból uniemożliwia normalne funkcjonowanie i uprawianie sportu. Decyzję podejmuje się indywidualnie, po dokładnej diagnostyce obrazowej.

5.2. Techniki operacyjne

5.2.1. Wycięcie fragmentu pasma (bursectomy, release)

Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest częściowe wycięcie tylnego fragmentu pasma w miejscu tarcia o nadkłykieć. Można to zrobić metodą otwartą lub artroskopową (małoinwazyjną). Artroskopia pozwala dodatkowo ocenić stan łąkotki i chrząstki. Podczas zabiegu wycina się również zmienioną zapalnie kaletkę.

5.2.2. Wydłużenie pasma (Z-plasty)

W niektórych technikach wykonuje się plastykę wydłużającą pasmo, aby zmniejszyć jego napięcie. Jest to jednak rzadziej stosowane ze względu na ryzyko osłabienia stabilności bocznej kolana.

5.3. Rehabilitacja pooperacyjna i rokowania

Po zabiegu konieczne jest kilkutygodniowe odciążanie kończyny, a następnie stopniowa rehabilitacja według podobnych zasad jak w leczeniu zachowawczym, z naciskiem na odbudowę siły mięśniowej i kontroli ruchu. Powrót do sportu trwa zwykle 3–6 miesięcy. Skuteczność operacji szacuje się na 80–90% w grupie pacjentów, którzy wyczerpali możliwości leczenia nieoperacyjnego.

6. Profilaktyka – jak zapobiegać kolanu biegacza?

6.1. Planowanie treningu i regeneracja

Najważniejsze jest przestrzeganie zasady stopniowego zwiększania obciążeń. Warto wprowadzać treningi uzupełniające (siłowe, core, stabilizacyjne) oraz dni aktywnego odpoczynku. Należy unikać monotonii – zmieniać trasy, nawierzchnię, intensywność. Bieganie na bieżni z ustawieniem niewielkiego wzniesienia może odciążyć kolano, pod warunkiem, że nie jest to jednostajna praca.

6.2. Regularne wzmacnianie i rozciąganie

W codziennym planie powinny znaleźć się ćwiczenia wzmacniające mięśnie pośladkowe i stabilizujące korpus, a także rozciągające zginacze biodra. Ćwiczenia ekscentryczne (np. przysiady bułgarskie) pomagają wzmocnić ścięgna i pasmo. Zaleca się korzystanie z rollera, ale w sposób rozsądny – raczej na mięśnie czworogłowe i pośladkowe niż bezpośrednio na pasmo w miejscu bólu.

6.3. Odpowiednie obuwie i analiza biomechaniczna

Dobór butów powinien być uzależniony od typu stopy i techniki biegu. Osoby z nadmierną pronacją potrzebują butów stabilizujących. Wskazana jest okresowa konsultacja w sklepie biegowym z analizą na bieżni. W razie utrzymujących się problemów warto wykonać badanie biomechaniczne u fizjoterapeuty i ewentualnie zastosować indywidualne wkładki ortopedyczne.

6.4. Technika biegu

Praca nad częstotliwością kroków (kadencją) – zwiększenie do około 170–180 kroków/min – skraca długość kroku i zmniejsza kąt zgięcia kolana, co redukuje tarcie. Lądowanie na śródstopiu zamiast na pięcie również zmniejsza siły uderzeniowe. Trening techniki biegu może być prowadzony przez trenera lub z wykorzystaniem dźwiękowych metronomów.

7. Najnowsze kierunki badań i kontrowersje

7.1. Czy stan zapalny zawsze występuje?

Coraz częściej mówi się, że ITBS w fazie przewlekłej nie jest typowym stanem zapalnym, lecz tendinopatią – procesem degeneracyjnym związanym z brakiem procesów naprawczych. Stąd zmiana podejścia terapeutycznego: zamiast zalewy leków przeciwzapalnych – stymulacja regeneracji (PRP, fala uderzeniowa, ćwiczenia ekscentryczne).

7.2. Rola powięzi i łańcuchów mięśniowo-powięziowych

Nowe badania podkreślają, że ITBS może być przejawem dysfunkcji w obrębie całej taśmy bocznej – od stopy po głowę. Problemy z mięśniem strzałkowym, troczkami na kostce bocznej, czy nawet napięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej mogą wpływać na napięcie pasma. Terapia manualna powięziowa i techniki osteopatyczne zyskują na znaczeniu.

7.3. Genetyka i predyspozycje indywidualne

Istnieją prace wskazujące na genetyczne uwarunkowania budowy kolagenu i elastyczności tkanek, które mogą zwiększać ryzyko ITBS. W przyszłości być może możliwe będzie identyfikowanie osób predysponowanych i wdrażanie spersonalizowanej profilaktyki.

8. Powrót do sportu – kiedy i jak?

Decyzja o powrocie do pełnego treningu powinna być oparta na całkowitym ustąpieniu bólu przy codziennych czynnościach i podczas testów prowokacyjnych, a także na osiągnięciu symetrii siły i ruchomości kończyn. Zaleca się stopniowy powrót według schematu: najpierw marsz, potem trucht na miękkim podłożu, stopniowe wydłużanie dystansu, unikanie stromych wzniesień. Często stosuje się zasadę 10% tygodniowego wzrostu obciążenia, ale z uwzględnieniem subiektywnej oceny bólu. Wskazana jest współpraca z fizjoterapeutą i trenerem, aby monitorować postępy i korygować ewentualne błędy.